根据上述情况,双方经协商一致,达成如下协议:一、一次性工伤赔偿金:1.乙方同意向甲方支付一次性工伤赔偿金人民币(大写)_________________元整,作为对甲方工伤事故的经济赔偿。
【一次性工伤赔偿协议书】
本协议书由以下双方签订,确立各自权益和义务:
甲方(被赔偿人):
姓名:
身份证号码:
公司/单位名称:
职务/岗位:
地址:
乙方(赔偿人):
姓名:
身份证号码:
公司/单位名称:
地址:
鉴于:
1.甲方在工作期间发生工伤事故,已经由工伤保险基金支付了一定的医疗费用和伤残赔偿金;
2.甲方对一次性工伤赔偿金和全部医疗费用进行了合理核算;
3.乙方愿意向甲方支付一次性工伤赔偿金和全部医疗费用。
根据上述情况,双方经协商一致,达成如下协议:
一、一次性工伤赔偿金:
1.乙方同意向甲方支付一次性工伤赔偿金人民币(大写)_________________元整(¥_________.00),作为对甲方工伤事故的经济赔偿。
二、医疗费用:
1.乙方同意承担甲方因工伤事故所产生的全部医疗费用,包括但不限于住院费、手术费、药品费等。
2.甲方应提供相应的医疗费用凭证和资料,供乙方进行核算,并按照合理范围予以支付。
三、免责声明:
1.甲方确认该次工伤赔偿金和医疗费用的支付已经充分合理,甲方同意放弃就该次工伤事故向乙方或其相关单位、人员提出的一切赔偿请求。
2.甲方同意并承诺,不会以任何理由或借口再次向乙方或其相关单位、人员索要额外的赔偿金或医疗费用。
四、其他条款:
1.本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自签署之日起生效。
2.本协议的修改、补充与解释均需经甲、乙双方书面同意。
3.甲、乙双方如因执行本协议发生争议,应协商解决;协商不成的,提交有管辖权的人民法院裁决。
甲方(被赔偿人)签名: 日期:
乙方(赔偿人)签名: 日期: